31.0515 – מנותקים-שירות מילואים-נוהל חיפוש, הודעות והצבה

כללי

1. פקודה זו עוסקת בנוהל הכרזת חייל מילואים כמנותק קשר (להלן - מנותק), בנוהל טיפול
 במנותקי קשר ובעריקים עקב ניתוק קשר.

הגדרה

תוקף סעיף 2  מה1- מרס 89

2. חייל מחפש:-
א. קצין או נגד בדרגת רס"ל ומעלה בשירות סדיר או בשירות מילואים.
ב. חייל מילואים בדרגת רב"ט ומעלה, שמונה ע"י מפקד היחידה או קצין שלישות
    בדרגת סא"ל, לפחות, לבצע חיפושים פיזיים בבתיהם של מנותקי קשר.

פעולות היחידה עד להכרזת חייל כמנותק קשר

3. הוחזר צו  הקריאה שנשלח לחייל, ע"י הדואר, בציון ההערות - "לא ידוע בכתובת זו" או
 "עזב", ולא    צוינה כתובת אחרת, תאמת היחידה את הכתובת הרשומה ע"ג הצו עם הכתובת 
הרשומה במסמכי       החייל  ותפעל כלהלן:-
תוקף סעיף משנה א´  מה1- מרס 89
א. מבצע חיפוש פיזי בכתובת הרשומה במסמכי החייל ע"מ לוודא, שאכן החייל שינה
   את כתובתו. החיפוש יבוצע ע"י חייל מחפש מיחידתו של חייל המילואים.
ב. תשלח צווים בדואר רשום לכתובתו הנכונה, לכתובת מקום עבודתו לכתובת שאר
   בשר הקרוב, כפי שמצוין במסמכיו האישיים.
תוקף סעיפים 4 עד 6  מה15- אוק´ 86
4.  ידוע ביחידה מעל לכל ספק, שהכתובת של החייל נכונה, והצו חזר בגלל סירוב החייל
  לקבלו, תפעל עפ"י פ"מ 31.0513, אם לא התייצב לשירות.
5.  אם החייל לא אותר ע"י חיפוש פיזי או הוחזרו הצווים שנשלחו, כאמור בסעיף משנה 2 לעיל,
  תפנה היחידה למקשל"ר-מכ"א 50 בבקשה לבדוק ולאשר את כתובתו האזרחית של החייל.
  הבקשה תישלח ע"ג  טופס 37  (בקשה לבדיקת מקום מגורים של חייל מילואים), בהעתק
  אחד.
6. מקשל"ר, בקבלה טופס 37, תבדוק, את כתובתו האזרחית של החייל במירשם התושבים.
 תשובת מקשל"ר  תינתן ע"ג טופס 37 שיוחזר ליחידה.

7. עם קבלת טופס 37 ממקשל"ר, תפעל היחידה כלהלן:-
ג. הכתובת שנרשמה ע"י מקשל"ר זהה לכתובת הידועה ביחידה, תפעל היחידה כלהלן:-
תוקף סעיף משנה א´ 1)  מה1- מרס 89
1) מבצע חיפוש פיזי בביתו של החייל. החיפוש יבוצע ע"י חייל מחפש מיחידתו
 של חייל המילואים.
2) אם לא נמצא החייל, תשלח היחידה צו קריאה למקום עבודתו או לשאר
 בשרו הקרוב ביותר,  ששמו נמסר ע"י החייל בעת עדכון פרטיו האישיים.
ד. הכתובת שנרשמה ע"י מקשל"ר שונה מזו שנרשמה בחלק א´ של טופס 37, תשלח
    היחידה לכתובת זו צו קריאה נוסף בדואר רשום:-
1) התייצב החייל, תעמידו לדין על אי הודעה על שינוי כתובת בניגוד לנדרש 
    בתקנות שירות ביטחון, (חובות אנשי מילואים), תשט"ז1956-. כמו כן תדווח
    היחידה מיידית על שינוי הכתובת, עפ"י האמור בפ"מ 30.0303.
2) לא התייצב החייל ולא אותר ע"י חיפוש פיזי בכתובת כפי שנמסרה ע"י
    מקשל"ר - תפעל היחידה עפ"י פ"מ 31.0513.
נוהל הכרזה על מנותק קשר
תוקף סעיפים 8 עד 32  מה1- מרס 89
8. חייל יוכרז מנותק, לאחר ביצוע כל הפעולות המפורטות בסעיפים 3 עד 7 לעיל, אך לא יאוחר
 מ3- חודשים מתאריך שליחת צו הקריאה הראשון.
9. הודעה על מנותק תמולא ע"י יחידת החייל ע"ג טופס 349 בחמישה העתקים ותועבר לאישור
 המפקדה הממונה בלווית כל ההוכחות, כפי שהן נדרשות בטופס. 
 במשבצת "מס´ הדוח" ייקבע לטופס מספר סודר שוטף מתוך סדרת טופסי הדיווח של היחידה.
10. הטופס ייחתם ע"י מפקד יחידה בתקן סא"ל, לפחות; אם אין מפקד יחידה בתקן סא"ל אזי יהיה
 הגורם המאשר את הדיווח סא"ל בתפקיד מפקד או קצין שלישות במפקדה הממונה, אשר יבדוק
 אישית את כל ההוכחות הדרושות ויוודא, כי אכן בוצעו כל הפעולות, המפורטות בסעיפים 3
 עד 7 לעיל.
11. תאריך הניתוק ייחשב מועד ההתייצבות, שנקבע בצו הקריאה הראשון.
12. מפקדה ממונה, אשר תקבל טופס 349 מיחידה כפופה, תבדוק אם בוצעו כל הפעולות
 המפורטות בחלק א´ של הטופס. בוצעו כל הפעולות, יאשר קצין בתקן סא"ל לפחות את טופס
 349 בחלק ב´. הטופס יישלח כמפורט להלן:-
א. העתק ראשון - למקשל"ר - מדור עריקים בצרוף כל האישורים שצורפו ביחידה לטופס     
  349, לרבות האישור של משרד הדואר על משלוח הצו וצו הקריאה שהוחזר (אם
  הוחזר).
ב. העתק שני - למקמצ"ר - רמ"ד נפקדים ועריקים.
ג. העתק שלישי - חזרה ליחידת הרישום.
ד. העתק רביעי - ייגנז במפקדה המאשרת את הניתוק.
13. במקשל"ר - מדור עריקים תיערך בדיקה חוזרת, כדי לוודא שאמנם מולא הטופס בצורה נאותה
 וצורפו אליו כל האישורים המוזכרים בו. נמצא פגם בטופס או בנספחים, יוחזר החומר עם
 הוראות מתאימות ליחידה, שביקשה להכריז על החייל כמנותק. לא גילתה הבדיקה החוזרת
 פגמים בטופס או במסמכים הנלווים אליו, יתויק כל החומר בתיקו האישי של החייל וישמש,
 בעת הצורך, כהוכחה על האמצעים שננקטו ע"י היחידה, שבעקבותיהם הוכרז החייל כמנותק.
14. התייצב החייל ביחידה לאחר משלוח טופס 349, יודיע מפקד היחידה, תוך 24 שעות, על
 התייצבותו של החייל המנותק ע"ג טופס 349 נוסף, שימולאו בו פרטיו האישיים של החייל
 וחלק ג´ בלבד. הטופס יישלח ישירות ע"י יחידת החייל למקשל"ר - מדור עריקים, למקמצ"ר -
 רמ"ד נפקדים ועריקים ולמפקדה הממונה. מפקד היחידה יתברר את הסיבות שגרמו לניתוקו,
 ואם יתברר, כי יש יסוד להניח שהחייל אשם, יועמד לדין.
15. חייל, אשר הוכרז מנותק, יישאר על מצבת היחידה עד להחזרתו ליחידה או עד להכרזתו
 כעריק בעקבות ניתוק קשר, כאמור בסעיפים 17 עד 24 להלן. לאחר ההכרזה על הניתוק
 ואישורה ע"י מקשל"ר יועבר לקבוצת בלתי נקראים ברשת הגיוס.
16. לאחר שהחייל אושר ע"י מקשל"ר - מדור עריקים כמנותק, על היחידה לבצע שני חיפושים
 פיזיים נוספים לפחות, עד להכרזת החייל עריק. החיפושים יבוצעו ע"י חייל מחפש מיחידתו
 של חייל המילואים כמפורט:
א. חיפוש שלישי שאינו מוקדם מהיום ה90- ואינו מאוחר מהיום ה120- ממועד תחילת
    ניתוק הקשר. כלומר במהלך החודש הרביעי לתחילת ניתוק הקשר.
ב. חיפוש רביעי שאינו מוקדם מהיום ה150- ואינו מאוחר מהיום ה180- ממועד תחילת
    ניתוק הקשר, כלומר במהלך החודש השישי לתחילת ניתוק הקשר.
17. בגמר כל חיפוש יגיש המחפש למפקד היחידה דו"ח בכתב על מהלך החיפוש ע"ג טופס 347-3.
 הדו"ח ימולא ב2- העתקים ויועבר לעיונו ולאישורו של מפקד היחידה.
18. היחידה תדווח למקשל"ר - מדור עריקים על עריקותו של המנותק ע"ג טופס 347-1 לא יאוחר
 מהיום ה190- ממועד תחילת ניתוק הקשר.
19. לטופס הדיווח על העריקות (טופס 347-1), יצורפו כל המסמכים האישיים של החייל וכן דיווח
 על החיפושים שבוצעו (ע"ג טופס 347-3) כאמור לעיל, טופס 347-1 יסופרר במספר סודר שוטף
 מתוך סדרת טופסי הדיווח ויירשם ביומן השינויים (טופס 416-4).
20. מקשל"ר-מדור עריקים יבצע את הפעולות האלה:-
א. יבדוק את תקינות הדיווח.
ב. יבדוק אם בוצעו כל הפעולות ואם צורפו לטופס הדיווח (347-1) כל המסמכים
   המפורטים בפקודה זו.
21. לאחר שיבדוק את הפרטים המפורטים לעיל וימצאם תקינים יפעל מקשל"ר - מדור עריקים כמפורט:-
א. יאשר את העריקות ויוודא הזנת העריקות לרישומי המחשב. עקב ההזנה יוצב החייל
   לר"מ 6 ב´, מתאריך תחילת ניתוק הקשר.
ב. יורה את המשטרה הצבאית לחפש את החייל במטרה לעוצרו.
ג. יודיע ליחידה המדווחת באמצעות הודעה ממוכנת, כי העריקות אושרה וכי ניתנה
   למשטרה הצבאית הוראה לעצור את החייל.
פעולות היחידה לאחר הכרזת החייל כעריק
22. לאחר הכרזת החייל כעריק, תפעל היחידה, כמפורט להלן:-
א. תעקוב אחר קבלת ההודעה הממוכנת ממקשל"ר - מדור עריקים לגבי אישור עריקות
    החייל וגריעתו ממצבתה.
ב. אם לא יתקבל אישור מקשל"ר תוך 10 ימים מיום משלוח הדיווח למקשל"ר, יברר נציג
   היחידה את סיבת העיכוב ויפעל לקבלת אישור העריקות ממקשל"ר - מדור עריקים.

בקרה

23. מקשל"ר תבצע בקרה על מנותקי קשר, שחלפו יותר מ180- יום מאז נותק עימם הקשר, וטרם
 הוכרזו עריקים ע"י יחידותיהם.
התייצבות או מעצר מנותק או עריק עקב ניתוק קשר
24. התייצב חייל מילואים מנותק ביחידתו, לפני שהוכרז כעריק - יש לפעול לגביו כאמור בסעיף
 14 לעיל.
25. התייצב חייל מילואים, שהוכרז כעריק ביחידתו הקודמת - יישלח, בלווית משמר, ליחידת
 חמ"צ הקרובה, עם דו"ח המפרט את נסיבות היעצרו או התייצבותו. בדו"ח זה יפורט גם מס´
 טופס 347-1, בו יוכרז החייל כעריק ותאריך ההכרזה.
26. התייצב חייל מילואים ביחידה צבאית כלשהי והוא אינו מוצב בה, ומעמדו הרישומי אינו ידוע
 - יופנה ע"י היחידה לקצין העיר הקרוב או למקשל"ר-מכ"א 50.
27. הטיפול בחייל מילואים מנותק, שאינו יודע באיזו יחידה הוא מוצב, וכן הטיפול בחייל
 מילואים עריק בעקבות ניתוק קשר יהיה בידי אחד הגורמים האלה בלבד:-
א. קצין העיר.
ב. בסיס מ"צ.
ג. מקשל"ר.

גורמים אלו בלבד יחליטו בדבר גורלו של החייל, לאחר איתור מעמדו הרישומי במקשל"ר-מכ"א 50.
28. התייצב חייל מילואים, שמעמדו אינו ברור, במשרד קצין העיר או בבסיס מ"צ או במקשל"ר,
 על הגורם בפניו התייצב החייל להתקשר טלפונית עם המקשל"ר-מכ"א 50, כדי לאתר את
 מעמדו, אם הוא עריק בעקבות ניתוק הקשר או מנותק ומאיזו יחידה מנותק.
29. הטיפול בחייל מנותק -
א. אם התברר, כי החייל מנותק, הוא יופנה ליחידה שבה הוא מוצב. החייל יצויד בצו
 קריאה, אשר דוגמתו ניתנת בנספח א´ לפקודה זו.
ב. בצו קריאה זה ייקבע מועד התייצבות החייל ביחידתו (לא יאוחר מ7- ימים מיום
 התייצבות החייל) וכן כתובת משרד הקישור של יחידתו.
ג. צו הקריאה ימולא ב3- העתקים, אשר יופצו, תוך 24 שעות מעת הוצאתו, כלהלן:-
1) העתק ראשון - יימסר לידי החייל.
2) העתק שני - יישלח ליחידת החייל בדואר רשום.
3) העתק שלישי ייגנז בתיק מיוחד אצל הגורם שאצלו התייצב החייל. 
החייל יאשר את קבלת הצו, בחתימת ידו, ע"ג הצו.
ד. היחידה שבה מוצב החייל תעקוב אחר התייצבותו במועד שנקבע בצו הקריאה. לא
 התייצב החייל, הוא ייחשב כנפקד בהתבסס על צו הקריאה, שקבלתו אושרה ע"י
 החייל. ההכרזה כנפקד תהיה עפ"י פ"מ 31.0513.
30. הטיפול בחייל עריק עקב ניתוק קשר -
א. התברר בעקבות האיתור במכ"א 50, כי חייל המילואים הינו עריק בעקבות ניתוק
 קשר, יוחלט במקום, אם לעצרו או לשחררו עד לבירור דינו.
ב. ההחלטה על מעצרו או שחרורו נתונה בידי אחד מהגורמים האלה (להלן: הגורם
 המוסמך):-
1) קצין העיר - לגבי מי שמתייצב במשרד קצין העיר.
2) ראש ענף שיטור או רמ"ד עריקים ונפקדים במפקדת קמצ"ר - לגבי מי שנעצר
 ע"י מ"צ או מתייצב בבסיס מ"צ.
3) רע"ן רישום ובקרה או רמ"ד עריקים במקשל"ר - לגבי מי שמתייצב
 במקשל"ר.
ג. הגורם המוסמך יחליט לא לשחרר עריק עד לבירור דינו, אם התקיימו לגבי העריק כל
 התנאים הר"מ גם יחד:-
1) לעריק אין מקום מגורים קבוע בישראל.
2) לעריק אין מקום עבודה קבוע.
3) הגורם בפניו התייצב העריק התרשם, כי יש סיכוי סביר להניח, כי אם העריק
  ישוחרר עד לתום בירור עניינו, הוא לא יחזור ויתייצב פעם נוספת, כפי
  שיידרש. בשיקול אם לשחרר את העריק, יילקח גם בחשבון מצבו המשפחתי
  של החייל והסבריו לסיבת עריקתו.
ד. אם התברר, כי חייל המילואים הינו עריק משירות פעיל, יש לפעול לגביו כמו לגבי
 עריק משירות סדיר, עפ"י פ"מ 31.0513, ואין לשחררו.
ה. החליט קצין העיר, רע"ן רישום ובקרה או רמ"ד עריקים, לעצור את העריק עד לבירור
  דינו, או שהתברר, כי החייל עריק משירות פעיל, כאמור בסעיף משנה ד´ לעיל, יודיע
 על כך, אותו גורם, טלפונית, לבסיס מ"צ הקרוב או לרמ"ד נפקדים ועריקים במפקדת
 הקמצ"ר, אשר ישלחו שוטר צבאי לעצור את העריק בו במקום. כמו כן תמולא לגבי
 העריק פקודת מעצר ל15- יום, שתימסר בו, במקום, יחד עם העריק.
ו. החליט הגורם המוסמך לעצור את העריק, יפעל כלהלן:-
1) ימלא, בנוכחות העריק, "דוח התייצבות מנותק קשר או עריק מילואים", 
 שדוגמתו ניתנת בנספח ב´ לפקודה זו.
2) הדו"ח הממולא כנ"ל יועבר למקשל"ר-רע"ן רישום ובקרה, אשר יבדוק את
  נסיבות העריקות.
ז. החליט הגורם המוסמך, שלא לעצור את העריק, יפעל כלהן:-
1) ימלא בנוכחות העריק "דוח התייצבות מנותק קשר או עריק מילואים",
 שדוגמתו ניתנת בנספח ב´ לפקודה זו.
2) ימלא, עבור העריק, צו קריאה, לפי הדוגמה הניתנת בנספח א´, המורה לחייל
 המילואים להתייצב בבקו"ם - ממ"א 800 מתאריך, שהוא יום שלישי בשבוע
 הראשון או השלישי של החודש, אך לא מוקדם מאשר 21 יום מיום
 התייצבותו. צו הקריאה ימולא ב4- העתקים אשר יופצו, בתוך 24 שעות מעת
 הוצאתו, כלהלן:-
א) העתק ראשון - יימסר לידי החייל.
ב) העתק שני - יישלח למקשל"ר-רע"נ רישום ובקרה.
ג) העתק שלישי - יישלח לבקו"ם ממ"א 800.
ד) העתק רביעי - ייגנז בתיק מיוחד אצל הגורם שאצלו התייצב החייל.
3) תעודת המילואים של החייל תילקח ממנו ותצורף להעתק הצו שנשלח
 לבקו"ם ממ"א 800. עובדת צירוף תעודת המילואים תצוין ע"ג צו הקריאה,
 החייל יאשר עובדת קבלת הצו בחתימת ידו ע"ג הצו.
4) "דוח התייצבות מנותק קשר או עריק מילואים", שמולא כאמור בסעיף משנה
  ז´ 1) לעיל, יצורף להעתק צו הקריאה שנשלח למקשל"ר-רע"ן רישום ובקרה.
ח. רע"ן רישום ובקרה במקשל"ר, בקבלו את העתק צו הקריאה ודו"ח ההתייצבות ולאחר
 עיון בתיקו האישי של החייל, יחליט את אחת ההחלטות האלה:-
1) להעמיד את החייל לדין משמעתי בפני קש"ב.
2) לבטל עריקות בגלל טעות רישומית.
3) לפנות לפרקליט צבאי בבקשה לחוות דיעה לגבי אפשרות ביטול העריקות.
ט. החלטת רע"ן רישום ובקרה במקשל"ר תינתן בכתב, תוך שבוע ימים מיום קבלת
 החומר במשרדו, ותועבר לבקו"ם - ממ"א 800, אשר בו עתיד להתייצב החייל במועד
 שנקבע לו.
י. אם לדעת רע"ן רישום ובקרה במקשל"ר מחייב המקרה החלטת פרקליט צבאי, יכין
 את תיקו האישי של החייל וכל המסמכים הקשורים בעריקתו והתייצבותו לעיון נציג
 פצ"ר במקשל"ר. נציג פצ"ר במקשל"ר יבדוק את החומר שהוכן ויעבירו להחלטת
 פרקליט צבאי. הפרקליט הצבאי יתן החלטתו תוך 96 שעות ויחזיר את החומר לרע"ן
 רישום ובקרה במקשל"ר. היה החייל במעצר, תובא ההחלטה לידיעת רע"ן שיטור
 במפקדת הקמצ"ר.
יא. החליט הפרקליט הצבאי להעמיד את החייל לדין בפני  בית-דין צבאי, יורה, במקביל,
 את מקמצ"ר-ענף שיטור לעצור את החייל ביום התייצבותו בבקו"ם - ממ"א 800.
יב. כאשר יתייצב חייל המילואים בבקו"ם - ממ"א 800, בהתאם לצו הקריאה שבידיו,
 יפעל מפקד בקו"ם - ממ"א 800, בהתאם להחלטת פרקליט צבאי או רע"ן רישום
 ובקרה במקשל"ר.
יג. הודה פרקליט צבאי או רע"ן רישום ובקרה במקשל"ר, להעמיד את החייל לדין
  משמעתי בפני קש"ב, הוא יועמד לדין ביום התייצבותו ביחידה בפני קצין שיפוט
 בכיר מבקו"ם.
יד. בגמר הליכי השיפוט וריצוי העונש, יוצב החייל מבקו"ם - ממ"א 800 ליחידת
 מילואים מתאימה, בהתאם להנחיות ההצבה הקיימות. נידון החייל למאסר ע"י ביד"צ
 - יוצב לר"מ 3א´.
טו. רע"ן שיטור במפקדת קמצ"ר יוודא נוכחות משטרה צבאית (כולל אמצעי תובלה בימי
 ההתייצבות בבקו"ם - ממ"א 800, לשם עצירת עריקים או פינוי שפוטים למיתקני
 כליאה (במידה ונידונו ל8- ימי מחבוש ומעלה).
טז. חייל עריק יוצב מר"מ 6ב´ לר"מ 6ג´ רק במקרה שהוחלט לעצרו. עריק, שהוחלט ע"י
 הגורמים המוסמכים לא לעצרו, יוצב לבקו"ם - ממ"א 800 בתש"מ התאריך שנקבע
 בצו הקריאה שניתן לו. לא התייצב החייל בבקו"ם - ממ"א 800 במועד שנקבע לו בצו
 הקריאה, תימשך עריקותו. מפקד בקו"ם - ממ"א 800 יודיע למפקדת קצין המשטרה
 הצבאית הראשי לענף שיטור ולמקשל"ר - רע"ן רישום ובקרה על כל מקרה של אי
 התייצבות עריק כנ"ל, ומפקדת קצין המשטרה הצבאית הראשי תפעל על מנת לעצרו. 
 רע"ן רישום ובקרה יוודא תיוק ההודעה על אי ההתייצבות בתיקו האישי של החייל.
חייל עריק עקב ניתוק קשר הזכאי לפיטור לפי חש"ב
31. חייל המוצב בר"מ 6ב´, הזכאי לפיטור לפי חש"ב (מהסיבות: גיל, כושר גופני וכו´), תשגר
 מקשל"ר, בדואר רשום, צו קריאה לכתובתו האחרונה הרשומה במסמכיו. העתק מצו קריאה זה
 ייגנז בתיקו האישי.
32. התייצב או נעצר חייל כנ"ל, יש לפעול לגביו כאמור בסעיף 15 לעיל, והוא יפוטר רק בגמר
 הריצוי של עונשו או לפי החלטת הפרקליט הצבאי.
 
 תוקףנספח א מה- 15 אוק´ 86
נספח א לפקודה 31.0515
 צו קריאה

______________________________________________ 
 (מספר אישי)         (דרגה)             (שם פרטי ושם משפחה) 

קצין השלישות הראשי - סגן קצין השלישות הראשי הורני  להודיעך, כי הוא מצווה עליך, בתוקף סמכותו כפוקד, בהתאם לסעיף 27  (ב) לחוק שירות הביטחון, התשמ"ו1986-  (נוסח משולב) להתייצב לשירות מילואים פעיל בתאריך___________ בבקו"ם - ממ"א 800 - במחנה תל השומר _____________ או ביחידה____________ *. 

כתובת משרד הקישור___________________________________________.
 

____________    ____________
  (תאריך)         (חתימה)  
                                ______________________________________ 
                                 (שם פרטי ושם משפחה)  (דרגה)  (תפקיד) 

אישור החייל

1. אני הח"מ מאשר בזאת את קבלת צו הקריאה הנ"ל ומתחייב להתייצב לשירות מילואים פעיל במקום
 ובמועד, כאמור בצו.
2. ידוע לי, שאם לא אתייצב בהתאם לצו - אוכרז כעריק מהשירות ויינקטו נגדי כל האמצעים הקבועים
 בחוק, לרבות מעצר והעמדתי לדין בפני ערכאת השיפוט המתאימה, וזאת בלי לגרוע מאחריותי לכל
 עריקות או נפקדות קודמות.

   ______________                                       _________________    
              (תאריך)             (חתימה)   

*מחק את המיותר.
 

נספח ב לפקודה 31.0515

דוח התייצבות מנותק קשר או עריק מילואים
חלק א - פרטי מנותק הקשר או עריק המילואים

    
 
מספר אישי 
דרגה 
שם משפחה 
שם פרטי 
יחידה

___________________________
    התאריך האחרון שבו היה ביחידה

מקומות מגורי מאז התאריך הנ"ל:
1.     _______________________
2.     _______________________
3.     _______________________ 

מקומות עבודתי מאז התאריך הנ"ל:
1.     _______________________
2.     _______________________
3.     _______________________ 
מצב משפחתי:

    
 
נשוי או רווק* 
מספר הילדים 
גיל המבוגר ביניהם  
גיל הצעיר
ביניהם 
מספר הנתמכים,
פרט לילדים

______________________
ההכנסה החודשית הממוצעת
חלק ב - ההסבר לניתוק הקשר או לעריקות**
 _______________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________

                            ____________________________________ 
                             (חתימת מנותק הקשר או עריק המילואים)

חלק ג - הערות הרשות המדווחת
______________________________________________________________ 

______________________________________________________________ 

          ____________________________________________________ 
            (תאריך)   (שם פרטי ושם משפחה)   (דרגה)   (תפקיד) 

*מחק את המיותר. 

**ימולא בכתב ידו של מנותק הקשר או של העריק ואם הוא אינו מסוגל או מוכן לכך - ימולא על ידי הגורם בפניו התייצב.